Astma jako następstwo alergii – również pokarmowej

Astma jako następstwo alergii – również pokarmowej

Astma jest chorobą, w której ciągle rozwijający się stan zapalny prowadzi do ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Dzieje się tak na skutek skurczu oskrzeli i gromadzenia się w nich gęstego śluzu. Ataki pojawiają się przede wszystkim nad ranem i w nocy, powodując nawroty duszności, świszczący oddech, kaszel i zatykający ucisk w klatce piersiowej (1) [1]. U chorych na astmę oskrzela są „nadreaktywne” – kurczą się zbyt mocno w odpowiedzi na bodźce, które u zdrowej osoby nie wywołują żadnej reakcji.

W Polsce na 100 chorych na astmę tylko 25 ma właściwe rozpoznanie, a pozostałych 75 leczyło się na własną rękę lub antybiotykami, często metodami całkiem nieskutecznymi.

Ze względu na etiologię możemy wyróżnić astmę alergiczną oraz niealergiczną [1]. Postać alergiczną astmy (atopową, zewnątrzpochodną) wywołują alergeny wziewne lub pokarmowe. W tym drugim przypadku mamy do czynienia z astmą wewnątrzpochodną, którą wywołują nieznane czynniki uczulające lub stymulujące rozwój zapalenia astmatycznego (głównie infekcje wirusowe, leki, autoantygeny) lub czynniki drażniące.

Astma atopowa – następstwo alergii wziewnej

Nieleczona alergia wziewna stanowi najczęstszą przyczynę rozwoju astmy oskrzelowej. Alergia wziewna to alergia, która charakteryzuje się tym, iż alergen ją wywołujący przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe. Alergeny wziewne można podzielić na zewnątrzpochodne i wewnątrzpochodne (zależnie od tego, czy alergik jest na nie narażony w domu). Do pierwszej grupy (alergenów zewnątrzpochodnych) należą: pyłki roślin (np. traw, drzew, niektóre gatunki pleśni), do drugiej – alergeny kurzu domowego, zwierząt (np. karaluchów, psa, kota, świnki morskiej, myszy, królika), pleśni oraz lateks. Co ciekawe, chory uczulony na alergeny pyłków roślinnych (np. brzozy) może jednocześnie reagować na przypominające je alergeny pokarmów (np. jabłka), co nosi nazwę reakcji krzyżowych.

Astma atopowa – następstwo alergii pokarmowej

Astma wchodzi w skład jednej z postaci klinicznych alergii pokarmowej – tzw. postaci z układu oddechowego. Alergia pokarmowa to forma niepożądanej reakcji pokarmowej organizmu, w której dolegliwości kliniczne są wyzwolone i/lub kształtowane przez patogenetyczne mechanizmy immunologiczne (6). Alergenami pokarmowymi są glikoproteiny pochodzenia roślinnego bądź zwierzęcego. Mleko krowie to najczęstszy alergen pokarmowy u dzieci, dotyczy 1-3% małych dzieci. Białka mleka krowiego są odpowiedzialne aż za 13% wszystkich śmiertelnych reakcji anafilaktycznych wywołanych spożyciem pokarmu. Nierozpoznana alergia na mleko może być podstawową przyczyną reakcji astmatycznych u dzieci niestosujących diety bezmlecznej. Podobnie u dorosłych – eliminacja produktów mlecznych z diety astmatyków nie tylko ogranicza produkcję śluzu, ale ma na celu głównie eliminację reakcji alergicznych w obrębie górnego układu oddechowego. Mleka krowiego jako czynnika wywołującego astmę należy poszukiwać przede wszystkim u niemowląt, małych dzieci oraz u chorych z atopowym zapaleniem skóry (8).

Jajo kurze jest źródłem wysokowartościowych białek, ważnych witamin i podstawowym składnikiem odżywczym diety. Jest jednak drugą co do częstości przyczyną alergii pokarmowej u dzieci, może również być czynnikiem reakcji anafilaktycznych zagrażających życiu. Pszenicę uważa się za trzeci najczęstszy alergen pokarmowy u dzieci. Alergia na nią pojawia się także u np. piekarzy. Wśród alergenów zbóż uczula także żyto („astma piekarzy”) oraz jęczmień („alergia na piwo”). Uczulenie na białka orzechów ziemnych (także w postaci masła arachidowego) prawdopodobnie jest najczęstszym alergenem powodującym zgon w wyniku wstrząsu anafilaktycznego (zwłaszcza u chorych na astmę). Do alergenów pokarmowych należą także soja, ryby, drożdże, orzechy drzew, warzywa korzeniowe i pomidor (11).

Gdy drogi oddechowe wejdą w kontakt z alergenem pokarmowym pojawia się stan zapalny i następuje gromadzenie się gęstego śluzu. Reakcja alergiczna może być bardzo gwałtowna, w ciężkich przypadkach pojawia się nagły spadek ciśnienia i utrata świadomości, dochodzi do wstrząsu anafilaktycznego. Reakcje w układzie oddechowym prowokowane pokarmem najczęściej mają charakter IgE-zależny, z możliwością zarówno reakcji typu wczesnego, jak i opóźnionego.

Liczne badania dowiodły, że alergia pokarmowa i astma współistnieją ze sobą (7). Chorzy na astmę 5-krotnie częściej zgłaszają niepożądane reakcje na pokarm niż osoby bez astmy (12). Na podstawie badania, w którym oceniano częstość alergii pokarmowej i objawów z układu oddechowego u 6672 dzieci w wieku 9-11 lat, Penard-Morand i wsp. (13) wykazali, że astma i alergiczny nieżyt nosa występowały częściej u dzieci zgłaszających objawy alergii pokarmowej i uczulonych na alergeny pokarmowe niż u dzieci nieuczulonych na nie. Gaffin i wsp. (14) wykazali, że prawie połowa spośród 799 dzieci i młodzieży w wieku 0-20 lat z alergią pokarmową miała astmę, a ryzyko jej wystąpienia było 2 razy wyższe u pacjentów z alergią na jajka i orzechy drzew.

Epizody astmatyczne indukowane pokarmem zazwyczaj występują w ciągu minut lub godziny po spożyciu pokarmu (12). Często zaczynają się świądem bądź pieczeniem języka, warg, jamy ustnej, katarem, obrzękiem krtani, bezgłosem, a następnie obserwuje się kaszel oraz płytki i świszczący oddech. Częstość zaostrzeń astmy indukowanej pokarmem szacuje się między 7-29% u niemowląt, 2-40% u dzieci (średnio 8%) i 1-4% u dorosłych.

Astma – jedna ze składowych marszu alergicznego

Astma jest również jednym z elementów tzw. marszu alergicznego u dzieci, czyli stopniowego przechodzenia jednej formy alergii w drugą. Początek stanowi alergia pokarmowa, po czym są to kolejno: atopowe zapalnie skóry (AZS), astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa. Kolejne najbardziej charakterystyczne przedziały wiekowe i charakterystyczne dla nich objawy kliniczne to (10):

  • do 6 miesiąca życia dominują objawy żołądkowo-jelitowe, czyli alergia pokarmowa; mogą także zacząć pojawiać się u dziecka objawy skórne;
  • od 7 do 12 miesiąca życia pojawiają się objawy wyprysku atopowego oraz możliwe jest współwystępowanie objawów żołądkowo-jelitowych;
  • od 2 do 3 roku życia występuje astma wczesnodziecięca;
  • od 4 do 7 roku życia rozpoczyna się alergiczny nieżyt nosa;
  • od 8 do 14 roku życia mamy do czynienia z astmą oskrzelową, a także objawami alergicznego nieżytu nosa u dziecka.

Na podstawie analizy częstości występowania chorób alergicznych u 14669 dzieci w wieku od 7 do 15 r.ż., w zależności od stosowania diety eliminacyjnej w okresie niemowlęcym, Kusunoki i wsp. (15) zaobserwowali, że alergia pokarmowa w okresie niemowlęcym zwiększa ryzyko innych chorób alergicznych („marsz alergiczny”) oraz uczulenia na inne alergeny pokarmowe („pokarmowy marsz alergiczny”) w późniejszym okresie życia. Ryzyko astmy było 2,7 razy większe, a ryzyko eliminacji jakiegokolwiek innego alergenu pokarmowego niż jajko, mleko czy mąka przeszło 7 razy większe w grupie dzieci, u których eliminowano pokarm w niemowlęctwie, w porównaniu do dzieci bez takiej eliminacji.

Jaki jest mechanizm reakcji alergicznej w astmie?

Alergen przenika do organizmu przez cienką warstwę śluzówki dróg oddechowych, gdzie napotyka komórki obronne – mastocyty, które wytwarzają specjalne przeciwciała – immunoglobuliny E (IgE) , które od tego momentu stale dyżurują, aby błyskawicznie rozpoznać następnego intruza i wezwać pomoc. Rozpad mastocytów powoduje natychmiastowy obfity napływ wczesnych i dłużej działających mediatorów zapalenia (histaminy, prostaglandyny i leukotrienów), które pogłębiają i utrwalają stan zapalny, w efekcie czego, skurcz oskrzeli daje charakterystyczne dla astmy objawy (3) (4).

W przypadku marszu alergicznego alergen przenika w głąb organizmu przez uszkodzoną powierzchnię naskórka i indukuje komórki odpowiedzi immunologicznej, które namnażają się i wędrują po całym organizmie docierając również do dróg oddechowych. Zapoczątkowuje to kaskadę odpowiedzi immunologicznej. W drogach oddechowych dziecka dochodzi do proliferacji komórek odpowiedzi zapalnej, wzrasta liczba produkowanych przeciwciał, dochodzi do aktywacji komórek nabłonka, wzmożonego wydzielania śluzu i przerostu mięśniówki gładkiej (5).

Sposoby wykrywania astmy atopowej

Astmę rozpoznaje się na podstawie wyżej wymienionych objawów. W okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa pojawienie się objawów zazwyczaj poprzedza zakażenie wirusowe układu oddechowego. Rozpoznanie astmy staje się pewne, gdy napady pojawiają się bez towarzyszących infekcji, a wyniki badań pomocniczych wskazują zazwyczaj na etiologię alergiczną.  Istotnym elementem w stawianiu rozpoznania jest stwierdzenie u chorego chorób alergicznych, np. alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek. Badaniem pomocniczym jest badanie spirometryczne. Podczas spirometrii ocenia się objętość powietrza wydychanego i wdychanego do płuc zarówno w trakcie spokojnego, jak i forsownego oddechu.         Badaniami pomocniczymi w diagnostyce astmy na tle alergicznym są również punktowe testy skórne oraz pomiar stężenia swoistych IgE w surowicy krwi. Punktowe testy skórne przeprowadza się zwykle w obrębie przedramienia, na obszarze skóry, na której nie ma żadnych chorobowych wykwitów. Najpierw nakłada się kroplę alergenu, którą następnie przekłuwa się z użyciem specjalnego jednorazowego nożyka, zwanego lancetem Morrowa Browna. Nakłucie jest niebolesne, bowiem ostrze lancetu ma 1 mm długości (przypomina ukłucie owada), natomiast jest potrzebne, aby wprowadzić alergen do górnych warstw skóry, gdzie znajdują się niezbędne komórki dające natychmiastowy odczyn widoczny na skórze. Dzięki testom alergicznym możemy dowiedzieć się jakie alergeny wywołały chorobę i jakie mogą ją zaostrzać.

Rozpoznanie alergii pokarmowej można ustalić na podstawie całkowitej eliminacji nietolerowanego pokarmu z diety oraz próby prowokacji pokarmowej, ustalającej związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy spożywaniem danego pokarmu a występowaniem objawów klinicznych.

Nadzieję stwarzają najnowsze badania molekularne, mające na celu ocenę poziomu ekspresji genów odpowiedzialnych za proces uczulenia organizmu (sensitization) lub objawy kliniczne z wyłonieniem genów typowych dla danego zespołu chorobowego (alergii pokarmowej, astmy czy alergicznego nieżytu nosa). Znajomość zmian w ekspresji niektórych genów wskazywałaby na prawdopodobieństwo rozwoju określonej choroby alergicznej i jej podatności na leczenie. Molekularna diagnostyka alergii (CRD – component-resolved diagnostics) jest obiecującą metodą badawczą i diagnostyczną służącą do oceny swoistych przeciwciał IgE skierowanych przeciwko alergenom uzyskiwanym metodą inżynierii genetycznej, tzw. alergenom rekombinowanym lub oczyszczonym naturalnym składnikom alergenu. Jest wykonywana z użyciem biochipów, metodą mikromacierzy. Wynik badania jest wyrażany w standaryzowanych jednostkach stężeń ISAC (ISU-E) (11).

Jak zapobiegać astmie na tle alergicznym?

Wystąpieniu astmy nie można zapobiec, jednak można zapobiegać zbytniemu nasileniu dolegliwości i napadom. Możemy minimalizować wpływ czynników środowiskowych poprzez:

  • ograniczenie do minimum kontaktów z czynnikami drażniącymi, takimi jak np. dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza,
  • ograniczenie ekspozycji na alergeny pokarmowe i wziewne,
  • unikanie infekcji wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych,
  • karmienie noworodka i niemowlęcia mlekiem matki oraz unikanie wprowadzania pokarmów stałych przed ukończeniem przez dziecko 6 miesiąca życia (9),
  • wprowadzenie produktów o właściwościach silnych alergenów pokarmowych nie wcześniej niż przed ukończeniem przez dziecko 13 miesiąca życia (9),
  • eliminację z diety matki karmiącej produktów alergizujących (9),
  • stosowanie diety bogatej w witaminy A,C,E i kwasy tłuszczowe omega-3 (12)
  • eliminowanie ze środowiska, w którym przebywa osoba uczulona, alergenów roztoczy i naskórków zwierząt;
  • jak najczęściej wietrzyć pomieszczenia, by zmniejszyć stężenie alergenów, temperaturę w pomieszczeniach (maks. 18-20 st. C) i wilgotność powietrza (poniżej 50 %).

Leczenie astmy alergicznej

            Leczenie astmy atopowej jest leczeniem objawowym. Polega przede wszystkim na rozpoznaniu alergenu i unikaniu kontaktu z nim. W czasie napadu kaszlu i duszności choremu podaje się leki przepisane przez lekarza – kortykosteroidy, przeciwhistaminowe, przeciwzapalne – które hamują reakcje alergiczne. W terapii astmy oskrzelowej stosuje się wiele leków wśród nich kromoglikan dwusodowy, nedokromil sodowy, glikokortykosteroidowe, beta-mimetyki, teofilinę i jej pochodne, leki antyleukotrienowe. Działają one na różne etapy reakcji alergicznej towarzyszącej astmie. Kromony czyli kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu przyjmowane w postaci inhalacji – mają za zadanie hamować reakcję zapalną, stabilizować błonę komórkową komórek tucznych, utrudniając w ten sposób uwalnianie substancji powodujących reakcje zapalną. Pełny efekt ich działania następuje po regularnym przyjmowaniu przez szereg tygodni [1].

Pacjenci wyjątkowo oporni na leczenie objawowe, u których występują silne reakcje, mają do dyspozycji jeszcze jedną możliwość leczenia – immunoterapię swoistą. Jest to terapia polegająca  na podawaniu osobie uczulonej stopniowo wzrastających, a następnie podtrzymujących dawek szczepionki zawierającej alergen lub kilka alergenów, w celu wywołania tolerancji.

W terapii astmy, wywołanej alergenami pokarmowymi leczenie farmakologiczne jest jedynie elementem wspomagającym prawidłowo prowadzonego leczenia dietetycznego – dieta eliminacyjna czyli czasowe lub stałe usunięcie z żywienia chorej osoby szkodliwego lub źle tolerowanego pokarmu lub składnika pokarmowego z jednoczasowym wprowadzeniem w to miejsce składników zastępczych o równoważnych wartościach odżywczych (6).

W przypadku marszu alergicznego skuteczne leczenie i zapobieganie pierwszym jego etapom przyczynia się do zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia jego kolejnych stopni.

Skutki nieleczenia astmy

Zaniechanie leczenia astmy może być bardzo niebezpieczne w skutkach. Głównym powikłaniem astmy są nieodwracalne zmiany w oskrzelach. Ich ściany stają się przerośnięte i znacznie mniej sprężyste. Chory w wyniku tych nieprawidłowości ma stałe problemy z oddychaniem. Zignorowana dychawica może prowadzić do zagrażającego życiu stanu astmatycznego. Jego następstwem często są zaburzenia pracy całego układu oddechowego. U chorego pojawia się wtedy niewydolność oddechowa oraz groźne zmiany w obrębie układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego. Nieleczona astma prowadzi także do poważnych chorób, takich jak rozedma płuc lub nadciśnienie płucne.

3 Maja obchodzimy Światowy Dzień Alergii i Astmy, a w pierwszy wtorek maja przypada Międzynarodowy Dzień Astmy ustanowiony przez światową organizację na rzecz rozpoznawania i leczenia astmy (GINA). Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę Alergię i POCHP apeluje do wszystkich osób mających objawy mogące świadczyć o astmie (kaszel, świsty przy oddychaniu, duszności) o udanie się do lekarza. Choć astma jest chorobą nieuleczalną, stosując odpowiednie leki można ją kontrolować, a w wielu przypadkach ograniczyć objawy do minimum i prowadzić aktywny tryb życia.

Bibliografia:

  • Mała encyklopedia medycyny PWN/ P. Kostrzewski
  • Choroby alergiczne i astma / red. Józef Małolepszy.
  • Harold Kim and Jorge Mazza. Allergy, Asthma & Clinical Immunology2011 7(Suppl 1):S2
  • Allergic asthma: influence of genetic and environmental factors. Mukherjee AB1, Zhang Z. J Biol Chem. 2011 Sep 23;286(38):32883-9
  • The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. Selene K. Bantz, Zhou Zhu, and Tao Zheng* J Clin Cell Immunol. 2014 Apr; 5(2): 202.
  • Alergia pokarmowa. A. Bochenek. Nowa Medycyna 10/1999
  • Food allergies and asthma. Julie Wang, and Andrew H. Liu, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011 Jun; 11(3): 249–254.
  • Alergia na białko mleka krowiego – postacie kliniczne. A. Krauze. Alergia Astma Immunologia 2015, 20 (1): 12-16
  • Zapobieganie alergii pokarmowej i innym chorobom atopowym u dzieci. J. D. Piotrowska-Jastrzębska. Nowa Pediatria 2/2002, s. 105-109
  • Profilaktyka alergii pokarmowej u noworodków i niemowląt. F. Iwańczak. Nowa Pediatria 3/2002, s. 115-118
  • Diagnostyka molekularna alergii pokarmowej – czy wiemy więcej? W. Balińska-Miśkiewicz. Postepy Hig Med Dosw (online), 2014; 68: 754-767
  • Znaczenie alergenów pokarmowych u dzieci i dorosłych z alergią wziewną. A. Krogulska. Alergia Astma Immunologia 2016, 21 (1): 16-27
  • Penard-Morand C, Raherison C, Kopferschmitt C i wsp. Prevalence of food allergy and its relationship to asthma and allergic rhinitis in schoolchildren. Allergy 2005; 60: 1165-71.
  • Gaffin JM, Sheehan WJ, Morrill J. Tree nut allergy, egg allergy, and asthma in children. Clin Pediatr (Phila) 2011; 50: 133-9.
  • Kusunoki T, Morimoto T, Nishikomori R i wsp. Allergic status of schoolchildren with food allergy to eggs, milk or wheat in infancy. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 642-7.

Strony internetowe:

[1]  http://www.astma-alergia-pochp.pl/download/Raport_Astma_Ciezka_maj%202015.pdf

[2] http://www.asthma.ca/adults/control/pdf/Asthma_in_infants_and_young_children_tip_sheet.pdf

[3] http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/allergic_march/

Dzień dobry, chętnie odpowiemy na Twoje pytanie, zachęcamy do kontaktu